Veľká časť výskumov v oblasti rázštepov sa venuje práve príčinám ich vzniku. Vedci sa usilujú mapovať genetický komponent tohto defektu a jeho vývinový mechanizmus. V skúmaní tohto, ale aj mnohých iných vrodených defektov vedci využívajú vedomosti o ľudskej genetike, ktoré získali v posledných rokoch.

V budúcnosti možno budeme vedieť presne určiť príčinu vzniku rázštepu a dokonca budenie u niek­torých jedincov vedieť urobiť zmeny na genetickom materiáli tak, aby k rázštepu nedošlo. Hoci dnes to ešte nedokážeme, rozumieme už lepšie tomu, prečo sa rázštep v niektorých rodinách vyskytuje a opakuje. Dostupné informácie vám poskytne tzv. genetické poradenstvo.

Stane sa to znova?

Genetik vám pomôže odpovedať na otázku, ktorú si možno v duchu kladiete už od narodenia vášho dieťaťa: Ak budeme mať ďalšie deti, budú aj ony mať rázštep?

V bežnom živote sa rodičia dozvedajú o svojej genetickej výbave práve prostredníctvom svojich detí. Väčšinou nevedia, že majú genetickú dispozíciu na niektorú chorobu, až kým sa im nenarodí dieťa s touto chorobou. Keď sa to stane, je už neskoro robiť rozhodnutia o tomto dieťati. Ale genetik vám môže pomôcť pri plánovaní ďalších detí. Podľa vyšetrenia dieťaťa a analýzy vašej rodinnej histórie vám genetik povie, aké sú pravdepodobné príčiny rázštepu a aká je pravdepodobnosť, že sa vyskytne aj u ďalšieho dieťaťa.

Jedna z príčin rázštepov je, ak dieťa zdedí jeden problematický gén. Jestvuje niekoľko dedičných porúch, v ktorých sa objavuje spolu a naraz niekoľko defektov, medzi ktorými je aj rázštep. Lekársky termín pre takúto skupinu príznakov alebo symptómov je syndróm. Slovo syndróm znamená „bežiaci spolu”, „spolu sa vyskytujúci”. Keďže niektoré z týchto syndrómov sú zapríčinené defektom na určitom géne, vieme povedať, ako sa budú dediť a aké veľké je riziko, že sa v rodine znovu objavia.

Napríklad, keď sa Tkáčovci prišli poradiť s genetikom, dozvedeli sa, že riziko v ich rodine je pomerne vysoké. Lukáš mal dva roky, keď s ním rodičia prišli do genetickej poradne. Lukáš, ktorý sa narodil s rázštepom pery a podnebia, bol jediným dieťaťom rodičov, ktorí predpokladali, že sú vo všetkých smeroch normálni. Lukášovi rodičia by chceli mať aj ďalšie deti, ale obávali sa možnosti, že sa rázštep v ich rodine zopakuje.

Počas genetickej analýzy sa ukázalo, že Lukáškov otec má drobné priehlbinky’ na vnútornej strane spodnej pery. Zistilo sa, že aj Lukáš má rovnaké priehlbinky?. Táto informácia postačovala na to, aby sa dala určiť príčina Lukášovho rázštepu ako aj pravdepodobnosť rázštepu u ďalších detí Tkáčovcov. Prítomnosť priehlbiniek u otca a syna naznačila genetický’ syndróm, s ktorým sa silne viaže výskyt rázštepu. Práve preto je Lukáškov rázštep oveľa silnejšie dedične podmienený než iný – izolovaný, nesyndrómový rázštep pery a podnebia. Lukáškova pravdepodobnosť, že sa narodí s rázštepom, bola až 50%. A rovnaká by bola aj pre ďalšie deti v rodine Tkáčovcov.

V rodine Tkáčovcov bol teda problémom jeden defektný gén, ktorý zapríčinil vznik syndrómu s rázštepom pery a podnebia.

Vo veľmi malom počte prípadov však môže byť rázštep zapríčinený aj iným mechanizmom. Môže ísť o problém spojený s abnormálnym chromozómom ako napr. prítomnosť chromozómu navyše alebo chýbanie časti chromozómu. Vtedy sa dieťa narodí zvyčajne s viacerými zjavnými chybami, kde rázštep patrí medzi tie najmenej závažné problémy.

Rázštepy, ktoré sú súčasťou syndrómov, sú však iba malou časťou z celej skupiny. Vo veľkej väčšine prípadov nie je rázštep zapríčinený iba samotnou genetickou chybou, ale kombináciou genetického faktora spolu s vplyvom vonkajšieho prostredia, tzv. environmentálneho faktora. Vedci zistili, že tieto multifaktoriálne prípady (prípady, kde sa kombinuje viac príčin) sa dajú rozdeliť do dvoch skupín. Prvou z nich sú rázštepy, ktoré sa vyskytujú v rodinách. Tieto tzv. rodinné rázštepy postihujú rodičov, bratov a sestry a iných blízkych príbuzných. Druhú skupinu multifaktoriálnych rázštepov nazvali sporadickou. Do nej patria deti s rázštepom, ktoré nemajú príbuzných s týmto defektom. Výskum ukazuje, že viac ako 80 % prípadov spadá práve do tejto kategórie sporadických rázštepov.

Genetik má za úlohu na základe genetického profilu budúcich rodičov vyhodnotiť pravdepodobnosť, že sa narodí zdravé dieťa. Vysvetlí, s akým rizikom treba počítať, a v konkrétnych prípadoch odporučí pacientom špeciálne a cielené vyšetrenia.

AKO TO VYZERÁ V ORDINÁCII GENETIKA?

Obavy z toho, čo nás u genetika čaká, sú zbytočné. Lekárka genetička si dôkladne zistí zdravotný stav celej rodiny a vyžiada si od lekára zdravotnú dokumentáciu.

V ordinácii na vás nečakajú žiadne tajomné vyšetrenia a prístroje. Základom genetického vyšetrenia je takzvaná rodinná anamnéza. Genetik sa bude zaujímať o všetkých členov rodiny, aby mohol vytvoriť rodokmeň, do ktorého zaznamená výskyt chorôb v rodine. Je dôležité podať čo najkompletnejšie informácie. Genetika budú predovšetkým zaujímať vek, pohlavie, zdravotný stav všetkých príbuzných i to, či nie sú členovia rodiny navzájom príbuzní a ktorí sú, naopak, nevlastní.

U zosnulých príbuzných je dôležitá príčina smrti, veľmi podstatná je u zomrelých v detskom veku napríklad z dôvodu vrodenej vývojovej poruchy. Dôležité sú aj informácie o prekonaných potratoch a ich príčine. Pri nádorových ochoreniach v rodine je potrebné bližšie určiť chorobu, či ide o rakovinu prsníka, hrubého čreva a podobne.

V prípade budúcich rodičov sú rovnako dôležité informácie o rodinách oboch partnerov. Ideálny čas na návštevu genetickej poradne je ešte pred počatím dieťaťa. Neskoro však nie je ani vtedy, keď je žena tehotná.

O genetickom vyšetrení by ste mali uvažovať, ak:

• sa vo vašej alebo partnerovej rodine vyskytla vrodená vývojová chyba, rázštep, mentálna retardácia, srdcová chyba, vrodená choroba, poruchy rastu,
• máte poruchy plodnosti, opakovane ste potratili alebo sa potraty častejšie vyskytovali v rodine,
• v rodine sa vyskytujú nádorové ochorenia v niekoľkých generáciách,
• ste tehotná a máte viac ako 37 rokov,
• ste s partnerom pokrvní príbuzní.

Mnohí pacienti sa do ordinácie genetika dostanú nečakane v tehotenstve, ak nemajú úplne ideálne výsledky rutinne vykonávaných testov. Netreba podliehať panike, genetik tu je pre to, aby vám pomohol. Po konzultácii navrhne podľa potreby špecializované vyšetrenia, napríklad odber plodovej vody, ultrazvuk a ďalšie. V žiadnom prípade vám nebude nič nariaďovať, ak si však neviete rady, môže vás usmerniť. Jeho radami sa nemusíte riadiť, konečné rozhodnutie je vždy na vás.

Dedičnosť a vrodené choroby sú veľmi rôznorodé, rôzne sú aj okolnosti v jednotlivých rodinách. Preto nie je dobré pri obavách o svoje zdravie či zdravie svojich potomkov vyhľadávať informácie na internete a problém konzultovať so známymi. Oveľa lepšie je pozbierať odvahu a navštíviť genetika. Určité genetické súvislosti môžu byť zložité aj pre odborníkov. O to je dôležitejšie, aby genetik pacientovi všetko zrozumiteľne vysvetlil. A vy sa ako pacienti rozhodne nebojte opýtať, hoci aj viackrát. Genetik vám povie, či rázštep vášho dieťaťa patrí do kategórie rodinných, alebo sporadických rázštepov. Na základe toho vyčísli pravdepodobnosť, s akou by vaše ďalšie dieťa mohlo mať rázštep.

Tu je niekoľko takýchto možností:

• Ak sú obaja rodičia zdraví a majú jedno dieťa s rázštepom, potom šanca, že sa im narodí ďalšie dieťa s rázštepom je menšia, ako 3% (to je šanca menšia ako 3 ku 100).
• Ak má jeden rodič rázštep, pre prvé dieťa je šanca, že sa narodí s rázštepom, stále menšia ako 3%. Ak však aj prvé dieťa v tejto rodine má rázštep, šanca pre ďalšie dieťa rastie na približne  15 %.
• Dvaja zdraví rodičia, ktorým sa narodili dve prvé deti s ráz­štepom, majú rovnakú 15 % šancu, že aj tretie dieťa sa narodí s rázštepom.

Ako vidíte, šance rodinných rázštepov sú vyššie vtedy, a k je v rodine rázštepom postihnutý viac ako jeden člen.

Aj keď tieto čísla platia pre väčšinu rodín postihnutých rázštepom, nemusia platiť aj pre vás. Každý prípad je jedinečný a do hry vstupuje viac príčinných faktorov, ktoré môžu každého jedinca ovplyvniť trochu inak. Preto je dôležité, aby ste sa poradili s ge­netikom konkrétne o vašej rodinnej situácii.

Genetické poradenstvo často zmierni pocity viny niektorých rodičov. Rodičia si často myslia, že sú priamo zodpovední za problém ich dieťaťa. Myslia si, že niečo, čo spravili, určite zapríčinilo rázštep. Takéto myšlienky vytvárajú bremeno viny, ktoré môže byť veľmi zdrvujúce. Aj preto je dôležité získať o príčine rázštepu čo najpresnejšie informácie. Keď sa rodičia dozvedia, že rázštep zapríčiňujú viaceré faktory, z ktorých nijaký nemôžu ovplyvniť, uľaví sa im a potom dokážu lepšie plánovať budúcnosť.

Štatistika uvádza, že z celkového počtu 1 147 236 živonarodených detí v Slovenskej republike v rokoch 1985 – 2000 sa 1849 detí narodilo s orofaciálnym rázštepom. Macháčková a spol. uvádzajú, že celková incidencia predstavuje 1,611 na 1000 živonarodených detí, tzn. 1/621.

Podľa Fedeleša celková incidencia v oblasti západného Slovenska má v súčastnosti klesajúcu tendenciu. V rokoch 2001 – 2007 sa pozoroval pokles hodnôt na 1,49/1000 živonarodených detí.

Prevencia vzniku rázštepov

Napriek všetkým výskumom rázštepových chýb u nás ani vo svete neubúda. Ich výskyt je dlhodobo stabilný.

• vyhýbanie sa vyššie uvedeným nepriaznivým vplyvom
• zvýšené množstvo kyseliny listovej najmenej 3 mesiace pred otehotnením a v prvom trimestri
• odporúčané množstvo kyseliny listovej vám odporučí Váš lekár a mnoho ďalšieho nájdete aj na https://apps.szu.cz/czzp/vvv/prijem.php

Rázštepové chyby delíme na:

Syndrómové alebo nonsyndromové. O syndrómovom rázštepe hovoríme v prípade výskytu ďalších vrodených vývojových chýb v iných vývojových oblastiach. Väčšinu syndrómových rázštepov možno identifikovať na základe rodinnej anamnézy a klinických vyšetrení. Chromozomálne vyšetrenie detí a rodičov je indikované v prípade výskytu pridružených malformácií u dieťaťa, pri oneskorenom raste a výskyte psychomotorickej retardácie.

Rázštepové chyby možno rozdeliť do dvoch skupín, ktoré majú tendenciu sa opakovať v postihnutých rodinách a nemiešajú sa.

– Prvú skupinu zahŕňajú rázštepy pery a alveolu, event. celkové rázštepy (pera, alveolus, podnebie). Ich incidencia je zhruba 1: 1000. Iba 10% -20% detí má tento typ rázštepu ako súčasť syndrómu. Empirické riziko opakovania v rodine pri zdravých rodičoch je zhruba 4%.

– Druhú skupinu tvoria izolované rázštepy podnebia. Ich výskyt v populácii je zhruba 1: 2000 a vyskytujú sa takmer v 50% ako súčasť syndrómov (najčastejšie Pierre-Robinovej sekvencie a Sticklerovho syndrómu). Empirické riziko opakovaní u zdravých rodičov je 3%.

U rázštepových chýb sa vyskytuje vyše 300 druhov syndrómov. Medzi najčastejšie syndrómy patrí Velokardiofaciální syndróm a Robinova sekvencia.

Velokardiofaciální syndróm – je charakterizovaný početnými rysmi, ktoré nemusia byť vždy vyjadrené a ktoré zahŕňajú rázštep podnebia, srdcovú anomáliu, typickú fyziognómiu tváre (dlhá, úzka tvár s mikrognáciou, hustými vlasmi a malformovanými lalokmi), štíhle ruky a prsty, očnými anomáliami, psychiatrické ochorenia … deti postihnuté týmto syndrómom sú disponované k poruchám učenia, správania a rozvoju psychiatrického ochorenia v dospelosti.

Robinova sekvencia – Infekcia horných dýchacích ciest, energický krik a kŕmenie môžu spôsobiť úplnú alebo čiastočnú obštrukciu dýchacích ciest u týchto detí. Pri narodení dieťaťa s ťažko rozvinutým obrazom tejto sekvencie je indikovaný okamžitý preklad na novorodeneckú JIS s intubáciou dýchacích ciest, oxygenoterapiou, ventilačnou podporou, sa zavedením nazogastrickej sondy a 24 hod. monitoringom. Chirurgicky možno obštrukciu dýchacích ciest korigovať tracheostómiou, adhéziou jazyka ku pere či skorú mandibulárnu distrakciu. Väčšina detí však túto náročnú starostlivosť nevyžaduje, treba však opatrnosť pri kŕmení. RS je tiež súčasťou častého Sticklerovho syndrómu.

Van der Woudeové syndróm – je častá autozomálne dominantné dedičná porucha charakterizovaná obojstranne jamkami (fistulami) dolnej pery, rázštepom celkovým alebo izolovaným rázštepom podnebia a eventuálne vrodenú neprítomnosťou druhých stoličiek. Riziko pre deti postihnutých rodičov je 50%.

Ďalšie syndrómy, ktoré môžu rázštepové vady sprevádzať, tabuľku teratogénnych činiteľov spôsobujúce vznik rázštepových chýb u človeka, dedičnosť rázštepov tváre podľa rôznej rodinnej anamnézy a ďalšie.

 

NAJČASTEJŠIE KLADENÉ OTÁZKY:

Môže mať rozsah rázštepu u rodičov vplyv na mieru % dedičnosti?

• Riziko opakovania rázštepu pery a/alebo podnebia je závislé od počtu rovnako chorých príbuzných, na rozsahu vývojovej chyby aj na pohlaví chorého v rodine – vzhľadom na to, že sa jedná o polygénnu – multifaktoriálnu čiže komplexne dedičnú vrodenú vývojovú chybu, jedná sa obvykle o malé rozdiely v riziku opakovania rázštepu.

Ako prebieha genetické vyšetrenie rázštepového klienta?

• V každom prípade rodinám, kde sa vyskytol pacient s rázštepom pery a / alebo podnebia odporúčame genetické poradenstvo – vyšetrenie oboch partnerov na ambulancii lekárskej genetiky – aby ich klinický genetik obidvoch videl, ďalej sa vykonáva zostavenie rodokmeňa oboch partnerov s informáciami o zdravotných problémoch u príbuzných – 3 generácie, u pacientov s rázštepom sa môže navyše vyšetriť karyotyp, prípadne niektoré mikrodelečné syndrómy – teda laboratórne vyšetrenie, ktoré vyžaduje odber krvi. V tehotenstve sa potom tehotným ženám odporúča špecializované ultrazvukové vyšetrenie.
• Ako prevencia sa odporúča dostatočná dávka kyseliny listovej 3-6 mesiacov pred počatím a prvé tri mesiace v tehotenstve (0,8 mg denne) – táto vitamínová príprava sa odporúča všetkým ženám, plánujúcim tehotenstvo. Vhodný preparát vám odporučí lekár alebo lekárnik.

Možno poznať rázštep tváre vyšetrením plodovej vody?

• Vyšetrenie plodovej vody izolovaný rázštep pery a / alebo podnebia neodhalí, ale môže potvrdiť alebo vylúčiť kombinované ochorenie, kedy rázštep pery a / alebo podnebia je súčasťou napríklad vrodené anomálie chromozómov. To všetko vám ale klinický genetik pri konzultácii podrobne vysvetlí.

odpovede na najčastejšie otázky zodpovedala MUDr. Renata Gaillyová, OLG FN Brno

 

Zdroj:

• Karlind T, Moller, Clark D. Starr a Sylvia A. Johnson :  Kniha pre rodičov detí s rázštepom pery a podnebia, slovenské recenzované vydanie. Bratislava, 2008. Preklad a koordinácia projektu: PhDr. Zuzana Oravkinová, klinický logopéd, Klinika plastickej chirurgie FNsP Ružinov; Bratislava
• BÁNSKY, Roman, Radoslav BEŇUŠ, Silvia BODORIKOVÁ, et al. Rázštepy – clefts. Bratislava: Slovak Academic Press, 2017, 240 s. ISBN 978-80-89607-53-2.
• http://stastny-usmev.cz/genetika/
• www.babyweb.sk